[별지 제5호 서식]

사용변경 신청서

1. 사용자성명(단체명) :

2. 사용자 주소 :

3. 변경신청 사유 :

4. 변경신청내역

구 분		당 초	변 경	비 고
사용기간 및 시간(횟수)
사용시설	기본시설
	부대시설
기 타

「안동문화예술의 전당 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라   20  년  월   일(허가번호 제    호)받은 사용허가를 위와 같이 변경하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20  년   월    일

신청인           (서명 또는 인)

안동문화예술의전당 관장 귀하

사용변경 허가서

1. 사용자 성명(단체명) :

2. 사용자 주소 :

구 분		당 초	변 경	비 고
사용기간 및 시간(횟수)
사용시설	기본시설
	부대시설
기 타

3. 변경허가내역

「안동문화예술의 전당 운영 조례 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 사용변경을 (불)허가합니다.

안동문화예술의전당 관장	직인

20  년   월    일